编者按：孕产妇死亡率的影响因素较多，在实际工作中如何抓住主要影响因素，制定有效的干预措施，是各级行政管理部门制定政策的关键。本期《通讯》刊登的《孕产妇死亡率与相关保健服务指标的灰色关联分析》有助于我们了解影响孕产妇死亡率的相关因素，为我们制定相关政策提供科学依据。

　　降低孕产妇死亡率有赖于社会经济的发展和国家整体卫生事业水平的进步。然而对于发展中国家来说，经济的发展需要长期的努力，医疗水平的提高和卫生资源的增加也需时日。但是单纯针对减少孕产妇死亡来说，不需要昂贵的技术，也不需要很高的水平，需要的是社会和政府的重视以及基础医疗保健的普及和提高。多年来，在我国，降低孕产妇死亡率的策略和措施主要包括：婚前保健服务、孕前保健宣传、孕时保健服务（包括早检，产前检查，高危管理）、产时服务（住院分娩和新法接生）和产后服务。但这些策略和措施对降低孕产妇死亡率的作用、何种策略和措施更有效，均缺乏量化的评价。本文拟采用灰色关联分析方法，分析可以且已测量的这些措施中，哪些措施对降低孕产妇死亡率更重要，以便指导今后的工作，更有效地更迅速地降低我国的孕产妇死亡率。
　　部分信息已知、部分信息未知的系统称为灰色系统。灰色系统理论是由我国学者华中理工大学邓聚龙教授于20世纪80年代初创立并发展起来的。目前，该理论已经渗透到了包括医学在内的众多领域，并取得了许多重大成果，受到国内外学术界的关注。灰色系统理论提出的灰色关联分析方法，不受传统的回归分析的局限性的限制，可在不完全的信息中，对所要分析研究的各因素，通过一定的数据处理，在随机的因素序列间，找出它们的关联性，发现主要矛盾，找到主要特性和主要影响因素。由于灰色关联分析是按发展趋势做分析，因而对样本量的大小没有太高的要求（一般只要求有4组以上的数据序列即可），分析时也不需要典型的分布规律，而且分析的结果一般与定性分析的结果相吻合。
　　一、方法和数据
　　本研究采用改进的灰色关联度计算方法计算关联度，进行比较分析。
改进的计算方法，采用标准化后的新变量，意义更明确，更具可比性，能反映序列间的正负关联。具体的计算方法为：

　　关联度ri的取值范围为1≥ri≥-1。ri>0，表示正关联；ri<0，表示负关联；ri=0表示无关联。这种方法计算得到的关联度ri具有唯一性、对称性、可比性和规范性。
　　本研究利用1996--2003年全国妇幼卫生年报数据，计算孕产妇保健服务指标与孕产妇死亡率之间的关联度，比较其大小以评判哪些保健措施与孕产妇死亡率关系较密切，进而评估这些措施对降低孕产妇死亡率的作用。在本研究中，孕产妇死亡率作为参照序列，建卡率、产前检查率、早检率、产后访视率、系统管理率、住院分娩率、非住院分娩中消毒接生率、新法接生率、高危产妇比例、高危住院分娩率作为比较序列。
　　同时，将孕产妇死亡率作为参照序列，孕产妇死因构成（产科出血、妊高症、产褥感染、内科合并症）作为比较系列，计算孕产妇死亡率与死因构成之间的关联度，分析死因和死亡率之间的变化关系。
　　二、结果

表1 孕产妇保健指标与孕产妇死亡率在各时点的关联系数和关联度

　　利用改进的关联度计算方法，计算得到的各降低孕产妇保健指标与孕产妇死亡率各时点的关联系数见表1。从表中可见，所有的保健服务指标与孕产妇死亡率的关联度都是负数，即负关联，说明这些保健措施对孕产妇死亡率均有降低作用。从关联度的大小来看，孕早期检查和高危产妇比例的关联度绝对值大于0.9，关联度最大；建卡率、产前检查率、产后防视率、系统管理率、住院分娩率的关联度绝对值介于0.6-0.9之间，中等大小；非住院分娩中消毒接生比例、新法接生率和高危产妇住院分娩比例的关联度最小。
　　表2给出了孕产妇死亡率与4种常见死因的关联度。从关联度的符号可以看出，产科出血和产褥感染与孕产妇死亡率为正关联，而妊高症和内科合并症与孕产妇死亡率为负关联。

表2. 孕产妇死亡率与常见死因在各时点的关联系数和关联度

　　三、讨论
　　影响孕产妇死亡的因素和降低孕产妇死亡的措施很多，有些因素现在已经研究清楚，有些因素现在仍没有完全认识清楚；这些因素与孕产妇死亡之间的关系，这些因素之间的关系，现在也不十分清楚，因此，孕产妇死亡与影响孕产妇死亡的因素，可以认为是一个灰色系统；应用灰色理论方法研究孕产妇死亡率及其影响因素，在理论上是合适的。
　　根据全国年报资料计算得到的关联度，发现孕早期检查和高危产妇比例与孕产妇死亡率的关联度最大，孕早期检查率越高，孕产妇死亡率越低；高危产妇比例越高，孕产妇死亡率越低。高危产妇比例高通常意味着产前高危筛查工作做得好，医疗系统更多地发现高危产妇。根据这个结果可以看出，提高孕早期检查的比例和提高高危产妇筛查面积和筛查水平对降低孕产妇死亡率最为有效。
　　建卡率、产前检查率、产后防视率、系统管理率、住院分娩率与孕产妇死亡率均有中等大小的关联度，说明这些措施对降低孕产妇死亡率均有效果。提高住院分娩率长期以来被认为是降低孕产妇死亡率的最有效的管理措施，但应该看到，对于大多数经济落后的地区来说，住院分娩需要不小的开支，在加上交通、思想观念等等原因，将其持续提高的难度很大。另外，孕产妇死亡是个很小概率的事件，要阻止其发生，需要及早发现危险因素并有正确的应对措施，这就要求较高的医疗技术水平。如果只是在基层卫生机构（如乡卫生院）单纯提高住院分娩率，而不注重技术水平的提高，则对减少孕产妇死亡的帮助也是有限的。
　　本次研究结果显示，非住院分娩中消毒接生比例、新法接生率和高危产妇住院分娩比例这三个指标与孕产妇死亡率的关联度最小。非住院分娩消毒接生可以在一定程度上减少母婴感染的机会，但是对降低孕产妇死亡的最大危险因素—出血几乎没有作用，所以其对降低孕产妇死亡率贡献很小。新法接生包括了住院分娩和非住院分娩消毒接生，住院分娩对减少孕产妇死亡的作用是很明显的。但在中国，特别是农村地区，非住院分娩消毒接生占了很大的比例，使得总的新法接生率达到很高的水平，近5年来都在95％以上，这个指标与孕产妇死亡率的关系已经很弱。年报报告的高危产妇住院分娩比例多年来一直很高，在97％左右，而其与孕产妇死亡率的关联度很低。这可能是由于一直以来筛检出来的高危孕妇基本实现了住院分娩，使得该指标不再影响孕产妇死亡率的变化。
　　分析孕产妇死亡率与常见死因的关联度，发现四个主要死因中，产科出血和产褥感染与孕产妇死亡率呈正关联，而妊高症和内科合并症与孕产妇死亡率呈负关联。目前发达国家的孕产妇死亡的前3 位原因有羊水栓塞、妊娠合并高血压和异位妊娠。现在很多发展中国家孕产妇死亡的主要原因仍为产褥感染、产科出血和妊高征。我国的孕产妇死亡原因与其他发展中国家基本一致，而且产科出血为最主要死因，多年来基本在50％以上。从历史上看，发达国家的孕产妇死因构成随着孕产妇死亡率的逐渐降低有一个明显的趋势，即产科出血和感染的比例逐渐降低，而妊高症、羊水栓塞和其它一个内科合并症比例逐渐上升。本研究的分析结果也印证了这一规律，即孕产妇死亡率越高，则产科出血和产褥感染的比例则越高。结合产科出血比例太高这一情况（超过50％），提示我们将来的工作重心仍然是解决产科出血问题。