关于体表畸形和内脏畸形的争议
问题：有基层录入人员询问，《中国妇幼卫生监测工作手册》第79页中的“主要体表畸形和内脏畸形”一表中，骨骼肌肉系统为什么归属到了内脏畸形，而不是体表畸形？是分错了还是有什么理由？
一、基本概念
1．器官（organ）：由多种组织构成的能行使一定功能的结构单位。
2．系统（system）：由多个器官、组织协同起来，完成一项或多项生理活动的结构叫系统。
3．解剖学体位和术语
（1）体位：双足并拢直立于水平地面、双眼直视前方、双臂伸直、垂直放于体侧、掌心向前、指尖向下。
（2）方位术语（见下表）
表1 人体解剖学方位术语
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方位术语 |
外文单词 |
定义 |
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上（头） |
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指向头部的方向 |
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下（尾） |
Inferior (caudal) |
指向足部的方向 |
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前（腹侧） |
Anterior（ventral） |
指向腹部的方向 |
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后（背侧） |
Posterior（dorsal） |
指向背部的方向 |
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中间 |
Medial |
指向身体中线的方向 |
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两侧 |
Lateral |
远离身体中线的方向 |
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里（内部） |
Internal（deep） |
远离身体表面的方向 |
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外（表面） |
External（superficial） |
指向身体表面的方向 |
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远 |
Distal |
远离躯干的方向 |
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近 |
Proximal |
靠近躯干的方向 |
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内脏的 |
Visceral |
与内部器官有关的 |
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体壁的 |
Parietal |
与体壁/体腔有关的 |
4．内脏（Visceral organ）：一般指人和动物胸腔和腹腔内部的器官，主要包括心脏、肝脏、脾脏、肺、肾脏、胃、胆脏、肠、子宫、卵巢等。由表1可知，通常意义的内脏是指由体腔（胸腔、腹腔、盆腔等）包裹的器官，与其对应的是体腔/体壁的器官或组织。也有学者认为内脏和内部器官/组织（Internal organ）含义基本等同。
5. 体表（Body surface）：泛指身体表面。由表1可知，体表实际上是与内部器官相对应的。
二、争议
1．可能导致的误解
（1）体表：严格地说来，“体表”仅仅是一种位置关系。然而在实际应用中，被通俗地引伸为“暴露于外的，容易被诊断的”，甚至被许多人理解为“可以从外面瞧见的”。
（2）内脏：如果从与“体表”对应的位置关系来说，内脏是指内部器官，包括肉眼不能直接看见的骨骼和肌肉组织。但是，一般意义上的“内脏”与体表并不对应（一、4定义）。通俗意义的内脏泛指“五脏”，进而被扩展为“五脏六腑”，与前述一般意义的内脏同。
2．工作手册的划分缘由
（1）“体表”和“内脏”的划分对应的解剖位置是“体表的”和“内部的”，从可视的角度可通俗地理解为“肉眼直接可见的”和“肉眼难于发现的”，从诊断的角度可通俗地理解为“容易诊断的”和“难于诊断的”。实际上，此处“体表”泛指“主要发生在体表，或者在体表出现明显特征，易被发现和诊断的畸形”；“内脏”泛指“主要发生在身体内部，可在体表出现明显特征，不易被发现和准确诊断的畸形”。
（2）表中内容的安排：无论从严格的解剖学体位还是从一般意义上的概念，“体表”和“内脏”范畴不是相互独立且互补的。该表的主要划分依据是“体表部位”和“系统”，两者内容有交叉和重叠的地方。
（3）引起的歧义：“骨骼肌肉系统”从解剖位置来说，居于体表之下。部分结构畸形通常被认为是体表畸形，实际上是“从体表可以发现异常体征的畸形”。
三、结论
1．《工作手册》第79页中的“体表”与“内脏”以表格的形式来表现不够严谨，使用的定义也不清晰。通常情况下，表格行列内容从属性上应相对独立，即行与行独立、列与列之间属性不同。然而表中分类内容是相互交叉的，即“按体表部位”和“按系统”划分在内容上有重复。
2．《工作手册》使用表格的目的是提供一个参考名称，让使用者图表结合筛查出生缺陷。“体表”宜理解为按体表位置逐一检查，以免漏诊；“内脏”宜理解为“内部组织和器官”，即检查时按照系统逐一排查。也可理解为：对易于诊断的“体表可见的异常”，可按部位逐一筛查，要考虑的畸形名称见后面表格；对难于诊断的“内部器官的异常”可按照系统逐一考虑，可能的名称见后面表格。因此，此处用表格并非要清晰地对出生缺陷进行分类，而是粗略地提供参考名称。在表1的“体表”和“内脏”的概念范畴下，实际很难把“出生缺陷的最后诊断名称”划分到“体表”和“内脏”。但在一定程度上，我们可以把疾病出现的体征划分为“体表的”和“内部的”。众所周知，许多内脏畸形可在体表检查到异常体征；而多个体表可见的异常通常提示内脏畸形。
3．争议的缘由：在“骨骼肌肉系统”一行中列举的畸形名称都属于“体表可见异常体征”的畸形，这与许多人关于“内脏”的常识有冲突，引起了歧义。
4．解决的办法：1)删除表格第一列难以清晰界定的“体表畸形”和“内脏畸形”分类。2)将表格中第1列的“体表畸形”和“内脏畸形”理解为相对的解剖位置“体表”和“体内”
（欢迎提出不同的讨论意见！）
